最後は自宅で迎えたい。

最後は自宅で迎えたい。認知症高齢者の在宅終末期について考える。

2015年5月の国別平均寿命ランキングで、日本の男性は世界第6位(80歳)、女性は第1位(87歳)という結果が発表されました。長寿大国日本が超高齢社会を迎えようとしている今、終末期とどのように向き合っていけばよいか、お話したいと思います。ご自分の最期を考えるきっかけとなり、また、残されるご家族に対しても思い巡らせるきっかけになればと思います。

最期を迎える場所に「自宅」を選ぶ人が過半数

2012年、全国の55歳以上を対象に行われた内閣府の調査によると、最期を迎えたい場所を「自宅」と回答した人は、約55％で過半数をこえたと報告されています。

同調査では、「自宅で介護して欲しい」という方も多く見受けられ、ますます在宅での療養が増えていくことを示唆しています。また、介護保険法や新オレンジプランから、認知症であっても、住み慣れた場所で生活・療養することや、最期を迎えることが望ましいと考えられています。在宅療養の必要性は今後さらに重視されていくのではないでしょうか。

被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない

認知症の人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域の良い環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す

重要になってくる家族への支援

今後、終末期に対する考えが浸透し、自分の意思を予め伝えたのち認知症になる方が多くなるのではと予想されます。しかし、家族への予後予測説明が不十分であると、起こりうる変化に対し、家族はその都度突発的に対応しなければなりません。その結果、心身の負担が大きくなり、家族の介護疲れも考えられます。

また、リビングウィル(※)が一般的に浸透していないことで、ケアの方向性について家族はどうして良いか分からず、看取り後も達成感を得られずに「これで良かったのだろうか」と悩み続けることもあります。

地域で行える支援

医療関係者が行える支援

その他利用できるサービスについて

関係者毎の役割を学ぶ

相談関係者

介護従事者

医療関係者

在宅で看取りを行う場合の注意点

家庭内で死亡すると変死扱いになる場合があり、警察の現場検証と家族への聴取が行われます。必ずしも警察の検視が必要というわけではなく、問題ないと分かってはいても、形式上家族への聞き取り（捜査）が必要なためです。その後問題なければ、医師の死亡診断書記入となります。私の聞いた話では、ドライアイスを入れて保管するまでに10時間程かかったという話もありました。夏場だとゾッとするような出来事ですが、医師法第21条には死亡後24時間以内に医師による遺体の診察において、異状死(※)が認められる場合には警察に届けなければならないとあります。

悲しみに暮れる間もなく、警察からの聴取が行われるご家族の心情を察すると、何よりもスムーズに事が運ぶことが必要かと思います。容態急変時に救急隊へ連絡を行うか、往診が可能なかかりつけ医に連絡を行うのか、あらかじめ医療関係者と十分に話し合う必要があります。その結果、現場検証等におけるご家族の心労は軽減されるかと思います。

違法性阻却(いほうせいそきゃく)について認識する

認知症高齢者の看取りについて述べてきましたが、我々福祉医療に携わる者として違法性阻却という認識を改めて考えて頂きたいと考えます。

違法性阻却とは、違法と推定される行為について、特別の事情があるために違法性がないとすることです。つまり、他人の身体に針やメス、薬の投与などを行うと傷害罪、医師法及び薬事法の違反となることもありますが、特別な事情があるために、医療者や介護士が行った場合許されるということです。

認知症高齢者に対し、介護看護の不作為により褥瘡を発生させたり、拘縮を発生させたりすることが違法性阻却では無いのです。法的な根拠はありませんが、筆者はご遺体にも人権が存在する（存在して欲しい）と考えています。生のあるときに拘縮を発生させ、ご遺体が棺桶に入らない、死装束を着用させられない等といったことはあってはならないと思いませんか？

尊厳死について

本人の意思に基づき死期をただ延長させるだけの措置を断り、自らの意思において死を迎えることは、自己決定における最大の決定事項だと考えられます。どこで最期を迎えるか、「病院（施設）のベッドの上で」「自宅の畳の上で」などの希望があるかと思います。予め、自らの意思を示すことができたら良いでしょうが、認知症高齢者の場合は自分の意思を伝えることが非常に困難な状況であることがほとんどです。

さいごに

認知症高齢者の元気な頃の姿を思い出し、献身的に在宅介護されているご家族の姿に、本当に頭が下がります。

自宅で認知症高齢者を看取ることに、非常に多くの課題があります。多くの手段を我々が提供し、認知症高齢者本人やご家族に提案することが求められます。我々は多くの引き出しを持つことと他職種・多職種との連携が必要です。安心して認知症高齢者と家族が在宅で生活を送るために、また人生の終末、生の終焉が人間らしくあるためには我々が無知であってはなりません。　

産まれた時は産科医師をはじめ、専門職に囲まれて母親は安心して生を授けます。認知症高齢者の生の終焉時にも同じく専門職によるサポートを受けながら、望む場所で安心して生を全うすることが大切なのではないかと私は考えています。